Quando um evento não planejado acontece em sua empresa, seja um acidente ou uma falha de processo, você aplica as ferramentas de análise de falhas? Qual é a postura da equipe diante da investigação que se faz necessária?
Isso diz muito sobre o quanto a excelência e a confiabilidade fazem parte da cultura.
Infelizmente, na maioria dos casos, as pessoas entendem a investigação como uma obrigação, e não como uma oportunidade.
Se a sua equipe enxerga a aplicação de ferramentas de solução de problemas bem como ferramentas de análise de falhas ou analise de causa raiz (RCA) como obrigação, as pessoas tenderão a encontrar uma causa padrão, para que desta forma encerrem a investigação o mais breve possível.
Investigações assim estão aquém da excelência, pois resultam em ações genéricas com baixo impacto na mitigação de eventuais recorrências. Isso soa familiar?
Análise de Falhas: Oportunidades e Lições Aprendidas
Afinal, por que investigamos? Porque fazemos análise de falhas?
Simplesmente porque a compreensão das causas raízes de uma falha é uma excelente oportunidade para melhorar os processos de trabalho, graças às lições aprendidas.
De fato, falhas nos processos ocorrem em todas as empresas. Assim sendo, para criar valor é necessário definir ações que de fato mitiguem o risco de recorrência.
Dessa maneira, é preciso fazer uma análise que vai além do que parece óbvio, para revelar a cadeia de eventos e inconsistências que causaram a falha.
(veja mais no post Mapa de Causas).
Certamente, ao conduzir um processo de investigação, é importante ter em mente que sempre existe mais de uma causa raiz para um evento não planejado. Da mesma forma, existem também diversas oportunidades de melhoria.
Uma investigação superficial, portanto, deixará aprendizado e dinheiro “na mesa”.
Análise de falhas por obrigação?
Como saber se as pessoas dão a devida importância ao processo de investigação?
Perguntas como “quantos detalhes são necessários?” ou “precisamos realmente ir além dos 5 porquês?” revelam o despreparo e o desinteresse das pessoas.
Se as causas raízes encontradas forem “falha humana” ou que “o procedimento não foi seguido”, estamos perdendo oportunidades valiosas de aprender como o evento não planejado.
E, se finalmente as soluções propostas forem simplesmente “retreinar” ou “conscientizar”, de fato perdemos o nosso tempo.
Como "virar a chave"
Identificar um modelo mental de “obrigação” quando se trata de solução de problemas é o primeiro passo para transformar suas pessoas, para que elas encarem as investigações como oportunidades para melhorar seus próprios processos de trabalho.
Certifique-se de que sua metodologia não gere resultados genéricos. Se seus formulários e bancos de dados tiverem uma lista de causas para categorizar ou escolher, na verdade você está facilitando uma abordagem obrigatória, e as pessoas tenderão a parar quando chegarem a um dos itens da lista.
Assim, quando as pessoas passam a ver como “oportunidade”, a investigação resultará em lições aprendidas, que devem ser devidamente registradas e divulgadas, e em planos de ação efetivos.
Desafie o óbvio e explicações genéricas
Para criar valor, é fundamental aplicar o Mapa de Causas como ferramenta de investigação.
Além de tornar a investigação “visual”, o Mapa de Causas é uma poderosa ferramenta de solução de problemas que captura uma densa quantidade de informações de forma direta, em um nível muito superior do que o mais sofisticado dos relatórios.
A natureza visual do Mapa de Causas também mostrará a cadeia de eventos que produziu o evento não planejado, revelando assim mais oportunidades.
Portanto a aplicação do Mapa de Causas, ajuda a equipe a se afastar das explicações genéricas.
De qualquer forma, quando uma explicação genérica for citada, desafie-a com um outro “por que?”.
Por exemplo, perguntar “por que o procedimento não foi seguido” pode revelar variáveis dentro da tarefa, ferramentas ou ambiente que desempenharam um papel fundamental na ocorrência do evento não planejado. Desafiar o status quo numa investigação pode revelar oportunidades para elaborar soluções específicas que podem ser transformadas em planos de ação efetivos.
No final das contas, ao conduzir as investigações de Análise de Causa Raiz além do óbvio e criar um Mapa de Causas, você e sua equipe encontrarão novas oportunidades para capturar valor dos processos.
Adaptado do texto de Aaron Cross, publicado em janeiro de 2020 no site ThinkReliability
A partir de um evento catastrófico amplamente conhecido e divulgado, o propósito deste estudo é servir de modelo para a aplicação da ferramenta MAPA DE CAUSAS. Esta ferramenta é útil na investigação de um evento não planejado bem como é de grande importância para a jornada da Excelência Operacional.
Assim, este é um template completo, com exemplos de todas as etapas da investigação, que pode ser facilmente adaptado à sua realidade e ser utilizado como suporte aos treinamentos da sua equipe.
