O Mapa de Causas é uma poderosa ferramenta de solução de problemas para determinar a causa raiz ou, num ambiente de excelência, as causas raizes de um evento não planejado. Assim, o Mapa de Causas captura uma densa quantidade de informações de forma visual e direta, em um nível muito superior do que o mais sofisticado dos relatórios.
Dessa forma, o Mapa de Causas facilita a discussão enquanto aperfeiçoa o processo de coleta e organização das informações, mostrando em perspectiva as múltiplas combinações que produziram o evento não planejado.
A ferramenta consiste em dividir o problema em relações básicas de causa e efeito, baseados em evidências. A partir desta relação de causa e efeito de cada parte do problema, determinam-se as causas-raízes.
A princípio, quando um acidente ou um problema ocorre, além da causa que salta aos olhos e nos parece a mais óbvia, normalmente existe uma cadeia de eventos que se combinaram de tal forma a permitir a ocorrência do acidente. Em outras palavras, se fosse possível voltar no tempo e eliminar apenas um destes eventos o acidente não aconteceria.
Mapa de Causas e Análise da Causa Raiz
Esta é a razão de focar nossa abordagem em identificar um sistema de causas, usando o método de Mapa de Causas.
De fato, muitas pessoas usam erroneamente o termo “causa raiz” para identificar uma causa principal e “aceitam” que uma ocorrência indesejada (ou não planejada) tenha apenas um fato causador, o que as impedem de mitigar os riscos de forma abrangente.
Outro erro comum, igualmente, é não aprofundar a análise de causas além da quinta relação de causa e efeito, os famosos “5 por quês”.
De qualquer forma, devemos expandir a análise com tantos “por quês” quanto forem necessários, até que a investigação de determinada ramificação do Mapa de Causa tenha chegado a uma resposta conclusiva.
Porque Analisar as Causas Raizes
Os problemas revelam as fragilidades dos processos e são uma oportunidade de melhoria.
Então, ao conduzir uma investigação, determinar corretamente as causas e agir, você estará efetivamente mitigando riscos de uma nova ocorrência e tornando seus processos mais robustos.
Solução de problemas
O recurso mais importante
Pessoas resolvem problemas. Assim sendo, as pessoas projetam, instalam, operam, mantêm, melhoram e executam todas as tarefas dentro de uma organização.
Resolução de Problemas
Três questões básicas:
- Qual é o problema?
Identificar claramente o problema. - Por que o problema aconteceu?
Determinar as causas aplicando o Mapa de Causas. - O que fazer para evitar que o problema ocorra novamente?
Implementar as soluções para as causas determinadas usando um Plano de Ação.
Origens do Mapa de Causas
O Mapa de Causas se baseia no Diagrama de Causa e Efeito, criado no Japão por Kaoru Ishikawa, mas apresenta algumas diferenças sutis. Além de começar da direita para a esquerda porque o idioma japonês é lido nesta direção, o Diagrama de Causa e Efeito começa com um único problema, o que nem sempre reflete a natureza dos fatos no mundo real. Ele também mistura causas e possíveis causas sem especificar evidências, e quebra relações fundamentais de causa e efeito ao agrupar as causas em categorias.
O método de mapeamento de causa realmente usa a convenção de Ishikawa, porém fazendo as perguntas da esquerda para a direita e mantendo as relações fundamentais de causa e efeito baseadas em evidências.
A abordagem dos “5 Por Quês” é um excelente exemplo de análise básica de causa e efeito. Assim como uma jornada de mil milhas começa com o primeiro passo, toda investigação, independentemente da complexidade, começa com um “por quê?”. Assim, 5 perguntas e respostas, no mínimo, são feitas até que se possa explicar suficientemente o acidente.
Esta abordagem, criada por Sakichi Toyoda, o fundador da Toyota, é uma maneira simples de começar qualquer investigação. Conforme mencionado anteriormente um mapa de causa começa com um simples “por quê?” e depois se expande para acomodar tantas perguntas quantas forem necessárias.
Estudo de Caso - Titanic
A partir de um evento catastrófico amplamente conhecido e divulgado, o propósito deste estudo é servir de modelo para a aplicação da ferramenta MAPA DE CAUSAS. Esta ferramenta é útil na investigação de um evento não planejado bem como é de grande importância para a jornada da Excelência Operacional.
Assim, este é um template completo, com exemplos de todas as etapas da investigação, que pode ser facilmente adaptado à sua realidade e ser utilizado como suporte aos treinamentos da sua equipe.
Veja mais no post Análise de Falhas: Obrigação ou Oportunidade?
