As organizações aplicam uma variedade de ferramentas de solução de problemas, para melhorar as operações e otimizar a confiabilidade – muitas vezes sem sucesso.
Por que?
Muito provavelmente, os gestores cometem um dos erros ou até mesmo fazem uma combinação dos erros mais comuns:
- Busca pelos culpados;
- Encontrar “uma causa”;
- Considerar a descrição e a análise do problema a mesma coisa;
- Focar na causa ao invés de levar em conta as metas da organização;
- Usar “chavões” e não os fundamentos da ferramenta de causa e efeito;
- Usar ferramentas de solução de problemas em circunstâncias e áreas específicas.
Superar esses erros envolve saber por que eles acontecem e como evitá-los. Armado com esse conhecimento, tanto os funcionários quanto os gestores podem melhorar a resolução de problemas em qualquer organização.
1. Foque na prevenção, não na busca pelos culpados
Exemplo de uma situação comum: Uma pessoa não segue um procedimento estabelecido e causa a interrupção das operações. O gestor descobre o culpado e aplica medidas disciplinares, pois isso mostra a todos como a empresa é séria quando se trata de resolver problemas.
Certo? Não exatamente.
Responsabilizar alguém não significa necessariamente disciplinar esse alguém. Você precisa ser punido para assumir responsabilidades? Provavelmente não, assim como a maioria das pessoas. Por outro lado, é da natureza humana cometer erros não intencionais.
Certa vez eu tranquei as chaves dentro do carro. Fiz isso de propósito? Claro que não! Eu sabia que não era uma boa ideia? Obviamente que sim!
Três dias sem dirigir seria uma boa punição para eu aprender a não repetir o erro?
De fato não é uma boa ideia, mas isso segue a lógica de algumas empresas que culpam os funcionários e aplicam sanções disciplinares, o que no fim das contas não resolve nada.
As pessoas não saem de casa com a intenção de criar problemas no trabalho. Se alguém causa problemas intencionalmente estamos diante de uma sabotagem, ou seja, de um caso de polícia.
Assim, a maioria esmagadora dos erros e acidentes que ocorrem no trabalho não são intencionais. A abordagem de culpar e punir ensina as pessoas a se omitirem caso algo indesejado aconteça.
Foco nas ideias, não no "culpado"
As organizações, por sua vez, precisam descobrir por que um erro foi cometido, para implementar medidas que reduzam a probabilidade de que o problema volte a ocorrer.
A pessoa que causou a falha sabe muitas das respostas, mas se ela se sentir intimidada e não disser como o evento indesejado ocorreu (as causas), não seremos capazes de definir e implementar ações eficazes para a correção do problema.
Obviamente deve haver consequências para as ações indesejadas dos funcionários dentro de uma organização, mas muitos gestores pulam etapas e seguem diretamente para punir os culpados, julgando que isso evitará que um problema ocorra novamente.
Portanto, sempre busque identificar por que uma pessoa não seguiu o procedimento e se concentre nos detalhes por trás do incidente. É a primeira vez que a pessoa não seguiu o procedimento ou todos não seguem o procedimento? Essa pessoa trocou de turno com outra pessoa que também não seguia o procedimento? Se sim, por que responsabilizar somente este indivíduo?
Dito de outra forma, a organização deve se concentrar em encontrar ações específicas para prevenir o problema, ou seja foco nas ideias e não na busca por culpados.
Quando um erro ocorre e os procedimentos e processos de trabalho da empresa são claros, bem como o equipamento está funcionando conforme esperado, isso deveria incentivar os funcionários a pensarem no que poderiam fazer para evitar que o problema aconteça novamente. Essa situação aumenta o engajamento e nível de responsabilidade dos funcionários.
Para que isso aconteça, é necessário fomentar um ambiente de confiança para que qualquer pessoa se sinta à vontade para infomar aos gestores quando um procedimento é ineficaz, quando existem dúvidas ou quando algo não vai bem.
Seguir um procedimento não significa desligar o cérebro
Um procedimento deve identificar claramente etapas específicas aprendidas por meio da experiência, e essa experiência vem dos funcionários que seguem o procedimento. Eles conhecem seu trabalho melhor do que ninguém. Se eles sentirem que não podem falar livremente e sugerir formas alternativas de fazer as coisas, o processo ficará estagnado e destruirá valor.
Portanto, qualquer pessoa na organização deve sentir que pode identificar o que está indo bem e o que está indo mal. Para mudar a cultura de uma organização, comece com um pequeno problema, obtenha resultados e repita.
Concentre-se em um problema, procure formas de evitá-lo identificando as causas, e faça com que as pessoas envolvidas no incidente ofereçam sugestões específicas, incluindo quais mudanças nos processos eles acham que impediriam que o problema acontecesse novamente.
2. Uma causa nunca está sozinha
Exemplo: Uma pessoa não seguiu um procedimento estabelecido causando a interrupção das operações, e a causa raiz é determinada como “Operador não seguiu o procedimento”.
A maioria acredita incorretamente que a análise da causa raiz significa encontrar “uma causa”. Quando solicitados a definir uma causa raiz, as pessoas normalmente dizem que esta “foi a única coisa que causou o problema”, ou no caso do nosso exemplo, diriam “o problema ocorreu porque o operador não seguiu o procedimento”.
Uma explicação razoável para isso seria que muitas pessoas tem o entendimento impreciso de que “a causa raiz é a causa fundamental que, se removida ou controlada, evita a ocorrência do problema.”
A explicação adequada requer uma revisão do pensamento sistêmico. Um sistema nada mais é do que uma combinação de partes que trabalham juntas para executar uma função. Um carro representa um “sistema”, pois tem inúmeros componentes que precisam trabalhar juntos para que o veículo funcione adequadamente. Levando este conceito um passo adiante, cada parte do carro também é um sistema. O motor, parte do “sistema” do carro, tem também o seu próprio sistema que falha em suas respectivas partes.
Se você perguntasse a quatro pessoas – “Qual é a parte mais importante de um carro?” – provavelmente obteria quatro respostas diferentes: o motor, a suspensão, o câmbio, os itens de segurança…
De fato, não existe uma resposta certa. Não há nenhuma parte do sistema que seja “mais importante” do que a outra, pois sem qualquer uma delas o carro não funcionaria. No nosso exemplo, quatro pessoas forneceram diferentes respostas, todas disseram a verdade e ninguém está errado.
Causa-raiz é um sistema de causas
Esta afirmação aparentemente paradoxal revela um equívoco por trás da causa raiz – o pensamento de que somente “uma coisa” causou o problema. As pessoas usam a lógica de que se alguém não seguiu o procedimento, o fato de “não seguir” as intruções causou o problema, ou seja, se o procedimento fosse seguido, o problema não teria ocorrido.
No entanto, assim como um carro precisa de todas as suas peças para funcionar corretamente, um problema requer múltiplas causas para contecer. E essas múltiplas causas constituem a causa raiz.
Dito de outra forma, uma causa raiz não é só uma causa, mas um sistema de causas trabalhando juntas.
Considere um exemplo comum: combustível, comburente e calor são necessários para fazer fogo. Remova qualquer um dos elementos e evitamos que o incêndio ocorra. Não existe “uma causa” para nenhum incêndio – existe um sistema de causas trabalhando juntas. Esse sistema é a causa raiz. Em última análise, esse sistema de causas ajudará a encontrar as melhores soluções para qualquer incidente que ocorra.
No nosso exemplo, “não seguir o procedimento” foi de fato uma das causas. No entanto, uma análise de causa raiz adequada teria encontrado causas adicionais, como falhas na manutenção do equipamento, procedimento mal escrito, falta de conhecimento dos operadores, parâmetros de processo inconsistentes e assim por diante.
Junte todos eles e você terá a causa raiz. Com este conhecimento, a organização pode se concentrar no que a análise da causa raiz foi projetada para fazer – não para encontrar uma causa, mas para encontrar as melhores soluções baseadas em um sistema de causas que a análise revela.
3. Descrição e análise do problema não são a mesma coisa
Exemplo: Uma organização descreve um problema da seguinte forma:
“Em 14 de outubro de 2004 ocorreu uma falha na bomba que resultou na perda de oito horas na unidade CSG. No caso, a bomba B perdeu sua função devido a uma falha na vedação, que causou um vazamento. O selo de descarga da vedação foi ajustado incorretamente durante a revisão da bomba.
A bomba A estava fora de serviço devido a manutenção de rotina.”
A descrição de um problema é definida como uma narrativa escrita para contar a história de um evento não planejado, e certamente é uma parte importante do processo de solução de problemas.
Entretanto, a análise do problema é a decomposição deste em suas diversas partes constituintes (causas do problema). Portanto, análisar um problema significa quebra-lo em suas múltiplas causas e dividi-lo em cadeias de relações básicas de causa e efeito, baseadas em evidências.
Mapa de Causas é fundamental
Ao contrário da descrição do problema ou mesmo de procedimentos e processos de trabalho, que avançam ao longo do tempo (primeiro execute a etapa 1, depois a etapa 2 e depois a etapa 3…), uma análise do problema é construída retroativamente no tempo, questionando por que cada evento ocorreu da maneira que acorreu:
- Por que a unidade CSG ficou parada por oito horas (efeito)?
Porque houve uma perda da função da bomba (causa). - Por que houve uma perda da função da bomba (efeito)?
Porque houve um vazamento na bomba B (causa 1) e a bomba A estava fora de serviço (causa 2).
A última frase descreve um ponto crítico onde um evento tem duas causas, dividindo a linha de causa e efeito em dois ramos. Acho que ficou claro que descrever isso por meio de narrativas se torna um desafio significativo, portanto a aplicação de ferramentas visuais são praticamente obrigatórias.
Veja a seguir o mesmo exemplo representado por um Mapa de Causas:
Ou seja, para uma representação e compreensão abrangente do problema, um Mapa de Causas deve ser construído, considerando ainda que fluxogramas de processo e ferramentas simples como linhas do tempo e cronogramas podem muito bem complementar e facilitar o trabalho de análise.
Para finalizar, espero que tenha ficado claro que descrição e análise do problema são coisas distintas. Enquanto a primeira é somente uma narrativa do que ocorreu, a última captura as relações de causa e efeito do problema.
4. Comece a análise a partir do impacto nas metas, não nas causas
Exemplo: Um investigador pergunta a um grupo de pessoas: “Qual é o problema?” (Nota: No senso comum, “problema” e “causa” são usados indistintamente). Certamente cada um responderá de forma diferente.
Alguém diz que o problema é “o selo de descarga da vedação que não foi ajustado corretamente”, enquanto outra pessoa responde que “o problema é que a bomba A nunca deveria estar parada para manutenção”. Uma terceira pessoa alega ainda que “o verdadeiro problema é o selo de descarga que falhou”.
O relevante neste exemplo é que nenhuma pergunta promove mais o discordância dentro de uma organização do que “qual é o problema?”. E o que causa esse desalinhamento é focar a investigação no problema, e não nos objetivos e metas da organização.
Quando eu entendo que um problema é uma “questão sistêmica” criada por múltiplas causas trabalhando juntas (reveja o item 2, “Uma causa nunca está sozinha”), eu ajudo a trazer luz à investigação.
As pessoas são diferentes e veem as coisas de maneira diferente. Temos especialistas em áreas distintas, com experiências e conhecimentos diferentes, e devemos usar isso a nosso favor. Isso só será possível se houver uma comunicação eficaz, alinhando os diferentes pontos de vista às metas da organização.
Assim, as metas fazem com que todos, independentemente de posição hierárquica e da perspectiva, estruturem o raciocínio para analisar o problema pela óptica dos objetivos comuns ao sucesso do negócio.
Portanto, se você quer que as pessoas discordem, comece a falar sobre o problema. Se quiser que eles usem seu conhecimento e experiência de forma proativa, comece a investigação concentrando-se no impacto às metas.
5. Aplique os fundamentos da ferramenta de causa e efeito
Algumas organizações, na intenção de simplificar a análise dos problemas, implementam formulários padronizados. Já vi casos de formulários que tinham campos como causa imediata, causa básica e causa raiz do problema.
Embora a pretensão seja facilitar a análise, estas situações acabam por criar uma grande confusão. Portanto, mantenha-se alinhado aos fundamentos das ferramentas de análise de problemas e evite usar chavões ou criar termos adicionais.
Uma causa é definida no dicionário como algo necessário para produzir um efeito – é simples assim. É assim que deve ser.
6. Aplique as ferramentas de solução de problemas em toda a organização
Uma técnica de resolução de problemas não deve ser limitada apenas a determinadas situações ou áreas da organização.
O princípio de causa e efeito fornece a base de todas as metodologias de resolução de problemas em todas as circunstâncias, seja um mecânico de automóveis buscando solucionar a falha de um veículo ou uma equipe que investiga a tragédia do ônibus espacial Columbia.
O nível de detalhes muda, mas a metodologia de causa e efeito não. A aplicação sistemática do método de causa e efeito permite que as organizações entendam porque eventos ou processos correram mal, bem como porque outros transcorreram perfeitamente. Trata-se de uma ferramenta poderosa para prevenir a ocorrência de eventos indesejáveis e para determinar necessidades específicas para criar alguma condição desejada no futuro.
A manutenção centrada na confiabilidade, a análise dos modos e efeitos de falha e a análise da causa raiz são todas baseadas em causa e efeito. Isto significa que diferentes métodos não precisam ser usados para diferentes situações. A abordagem de resolução de problemas não só melhora as investigações individuais, mas também muda a forma como uma organização captura, armazena, comunica e partilha conhecimento em toda a empresa. E pode ser aplicado em qualquer lugar, desde a oficina de automóveis até o controle do voo espacial de Houston.
Assim, uma abordagem simples de causa e efeito é fundamental para desenvolver a disciplina de resolução de problemas numa organização. Ancorada no princípio de causa e efeito, a resolução de problemas pode ajudar a investigar acidentes envolvendo a segurança, questões ambientais, deficiências no processo de trabalho, problemas de produção, falhas de equipamentos, problemas de atendimento ao cliente, problemas de produtividade e muito mais. Na verdade, pode ajudar em todos os níveis de uma organização.
Conclusão
Estes seis elementos identificam alguns dos erros mais comuns que as organizações cometem na resolução de problemas, mas estão longe de representar uma lista completa.
Há muitas coisas que uma organização pode fazer para simplificar e melhorar a forma como analisa documentos, comunica e resolve problemas. Em última análise, evitar os chavões e aderir a uma abordagem simples e fundamental de causa e efeito podem transformar os esforços de solução de problemas de uma organização em criação de valor.
Tradução livre do texto de Mark Galley, disponível para download no site ThinkReliability.
