Mapa de Causas

Mapa de Causas

É uma poderosa ferramenta de solução de problemas que captura uma densa quantidade de informações de forma visual e direta, em um nível muito superior do que o mais sofisticado dos relatórios.

O Mapa de Causas facilita a discussão enquanto aperfeiçoa o processo de coleta e organização das informações, mostrando em perspectiva as múltiplas combinações que produziram o problema.

A ferramenta consiste em dividir o problema em relações básicas de causa e efeito, baseados em evidências. A partir desta relação de causa e efeito de cada parte do problema, determinam-se as causas-raízes.
Quando um acidente ou um problema ocorre, além da causa que salta aos olhos e nos parece a mais óbvia, normalmente existe uma cadeia de eventos que se combinaram de tal forma a permitir a ocorrência do acidente. Em outras palavras, se fosse possível voltar no tempo e eliminar apenas um destes eventos o acidente não aconteceria.

Esta é a razão de focar nossa abordagem em identificar um sistema de causas, usando o método de Mapa de Causas.
Muitas pessoas usam erroneamente o termo “causa raiz” para identificar uma causa principal e “aceitam” que uma ocorrência indesejada (ou não planejada) tenha apenas um fato causador, o que as impedem de mitigar os riscos de forma abrangente e algumas organizações se limitam a aprofundar a análise de causas até a quinta relação de causa e efeito (5 por quês).

De qualquer forma, devemos expandir a análise com tantos “por quês” quanto forem necessários, até que a investigação de determinada ramificação do Mapa de Causa tenha chegado a uma resposta conclusiva.

Por que é importante determinar as Causas Raízes?

Os problemas revelam as fragilidades dos processos e são uma oportunidade de melhoria. Ao conduzir uma investigação, determinar corretamente as causas e agir sobre as causas-raízes e agir, você estará efetivamente mitigando riscos de uma nova ocorrência e tornando seus processos mais robustos.

Qual é o recurso mais importante para a solução dos problemas?

Pessoas resolvem problemas. As pessoas projetam, instalam, operam, mantêm, melhoram e executam todas as tarefas dentro de uma organização.

O processo de Resolução de Problemas está conectado por 3 questões básicas:

  1. Qual é o problema?
    Identificar claramente o problema.

  2. Por que o problema aconteceu?
    Determinar as causas aplicando o Mapa de Causas.

  3. O que fazer para evitar que o problema ocorra novamente?
    Implementar as soluções para as causas determinadas usando um Plano de Ação.

Origens do Mapa de Causas

O Mapa de Causas se baseia no Diagrama de Causa e Efeito, criado no Japão por Kaoru Ishikawa, mas apresenta algumas diferenças sutis. Além de começar da direita para a esquerda porque o idioma japonês é lido nesta direção, o Diagrama de Causa e Efeito começa com um único problema, o que nem sempre reflete a natureza dos fatos no mundo real. Ele também mistura causas e possíveis causas sem especificar evidências, e quebra relações fundamentais de causa e efeito ao agrupar as causas em categorias.

O método de mapeamento de causa realmente usa a convenção de Ishikawa, porém fazendo as perguntas da esquerda para a direita e mantendo as relações fundamentais de causa e efeito baseadas em evidências.

A abordagem dos “5 Por Quês” é um excelente exemplo de análise básica de causa e efeito. Assim como uma jornada de mil milhas começa com o primeiro passo, toda investigação, independentemente da complexidade, começa com um “por quê?”. Assim, 5 perguntas e respostas, no mínimo, são feitas até que se possa explicar suficientemente o acidente.

Esta abordagem, criada por Sakichi Toyoda, o fundador da Toyota, é uma maneira simples de começar qualquer investigação. Conforme mencionado anteriormente um mapa de causa começa com um simples “por quê?” e depois se expande para acomodar tantas perguntas quantas forem necessárias.

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